Remédios para emagrecer também protegem o coração? Veja o que provam os dois maiores estudos já feitos

Remédios para emagrecer também protegem o coração? Veja o que provam os dois maiores estudos já feitos

Semaglutida e tirzepatida nasceram para tratar diabetes. Os dados mais recentes mostram que o maior impacto delas pode estar em outro lugar: dentro das suas artérias.

Por muito tempo, a ideia de que emagrecer protege o coração foi mais intuição do que prova. Dieta, remédios antigos para obesidade, todo mundo tentou demonstrar isso em estudo grande e bem controlado. Nenhum conseguiu.

Isso mudou com dois estudos publicados no New England Journal of Medicine, um com a semaglutida e outro com a tirzepatida. Eles não só confirmam a relação entre peso e coração, como mostram números concretos. Vale a pena entender de onde vêm.

Por que remédio de diabetes virou assunto de cardiologista

Semaglutida e tirzepatida fazem parte de uma classe de medicamentos que imita hormônios do intestino, os mesmos que ajudam a controlar apetite e açúcar no sangue depois de uma refeição.

A semaglutida age em um receptor, o GLP-1. Já a tirzepatida age em dois, GLP-1 e GIP, por isso é chamada de agonista duplo. Essa combinação parece produzir um emagrecimento ainda mais expressivo, como você vai ver adiante.

Os dois medicamentos já eram usados havia anos no tratamento de diabetes tipo 2. Faltava responder uma pergunta mais específica: será que esse benefício cardiovascular existe mesmo em quem não tem diabetes? E ele é real, ou apenas um reflexo indireto da perda de peso?

O estudo SELECT: o que aconteceu com o coração de quem usou semaglutida

O SELECT foi desenhado justamente para responder isso. Acompanhou 17.604 adultos com 45 anos ou mais, todos com sobrepeso ou obesidade (IMC igual ou maior que 27) e todos com doença cardiovascular já estabelecida: infarto prévio, AVC prévio ou doença arterial periférica sintomática. Nenhum tinha diagnóstico de diabetes.

Metade recebeu semaglutida injetável semanal, na dose de 2,4 mg. A outra metade, placebo. O acompanhamento durou, em média, quase 40 meses, e o desfecho avaliado foi um combinado de três eventos: morte cardiovascular, infarto não fatal ou AVC não fatal.

O resultado: 6,5% dos pacientes do grupo semaglutida tiveram algum desses eventos, contra 8,0% no grupo placebo. É uma redução de 20% no risco relativo (hazard ratio de 0,80, com intervalo de confiança de 95% entre 0,72 e 0,90, p<0,001).

Dois detalhes chamam atenção aqui. Primeiro, o benefício apareceu mesmo em quem não tinha diabetes, o que derruba a ideia de que essa proteção depende do controle glicêmico. Segundo, as curvas dos dois grupos começaram a se separar cedo no estudo, sugerindo que parte do efeito não vem só do acúmulo de meses de emagrecimento, mas de mudanças fisiológicas mais rápidas que isso.

E há um ponto que reforça bastante a credibilidade do achado: a maioria dos participantes já estava em tratamento otimizado para o coração antes de entrar no estudo. Cerca de 90% tomavam estatina, 86% usavam antiagregante plaquetário, 70% estavam em betabloqueador, e uma boa parte também usava inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina. Em outras palavras, a semaglutida não substituiu nada disso. Ela somou proteção a um tratamento que já era bom.

E a tirzepatida? O que mostrou o SURMOUNT-1

O SURMOUNT-1 testou a tirzepatida em 2.539 adultos com obesidade, ou sobrepeso com pelo menos uma complicação relacionada ao peso, também sem diabetes. Os participantes foram divididos em quatro grupos, recebendo 5 mg, 10 mg ou 15 mg de tirzepatida por semana, ou placebo, durante 72 semanas.

A perda de peso média variou conforme a dose: 15,0% com 5 mg, 19,5% com 10 mg e 20,9% com 15 mg. No grupo placebo, a perda foi de 3,1%.

Aqui vale uma ressalva importante, até por honestidade com quem está lendo: diferente do SELECT, o SURMOUNT-1 não foi desenhado para medir infarto ou AVC. Ele mediu peso e fatores de risco cardiometabólico. A ideia de que essas melhorias eventualmente se traduzem em menos eventos cardiovasculares é bastante razoável, mas para a tirzepatida ainda depende de um estudo dedicado a esse desfecho específico, que ainda não temos.

O que temos, e é bastante consistente, são os números de pressão arterial, colesterol e insulina. Nos participantes que usaram as doses de 10 mg e 15 mg (dados combinados), comparando com o placebo, a pressão sistólica caiu 7,2 mmHg (contra 1,0 mmHg no placebo), e a diastólica caiu 4,8 mmHg (contra 0,8 mmHg). Os triglicerídeos caíram 24,8%, o colesterol não-HDL caiu 9,7%, o HDL subiu 8,0% e a insulina de jejum despencou 42,9%. Praticamente todo marcador que um cardiologista olha numa consulta de rotina melhorou ao mesmo tempo.

Um dado que costuma passar despercebido: entre os participantes que tinham pré-diabetes no início do estudo, 95,3% dos que usaram tirzepatida voltaram a ter glicemia normal ao final das 72 semanas. No grupo placebo, isso aconteceu em 61,9%. Pré-diabetes não é apenas um número alterado no exame, é um estágio inicial de um processo que, sem intervenção, vai empurrando o risco cardiovascular para cima, de forma silenciosa, muito antes de virar diabetes de fato.

O estudo também avaliou, em um subgrupo, como era composta essa perda de peso: gordura ou músculo. A redução de gordura corporal foi de 33,9% com tirzepatida, contra 8,2% com placebo, e a proporção de gordura perdida em relação à massa magra foi nitidamente mais favorável no grupo tratado. Ou seja, o emagrecimento não veio às custas do músculo na mesma proporção que costuma acontecer em dietas mais agressivas.

O que explica esse efeito no coração

O SELECT também mediu marcadores de inflamação, e um dos achados mais comentados entre cardiologistas está aqui: a semaglutida reduziu em 37,8% os níveis de proteína C-reativa de alta sensibilidade, um marcador de inflamação dentro dos vasos sanguíneos. É uma magnitude parecida com a que se consegue com estatina, classe de remédio já consagrada na prevenção cardiovascular.

A queda de pressão sistólica observada no SELECT, de 3,3 mmHg, também tem relevância prática maior do que parece à primeira vista. Segundo uma metanálise com mais de um milhão de pessoas, uma redução de apenas 2 mmHg já é suficiente para reduzir em 7% a mortalidade vascular.

Os próprios autores do estudo são cautelosos ao explicar o mecanismo por trás disso, e dizem textualmente que ele “permanece especulativo”. Mas algumas hipóteses reúnem mais consenso. Uma delas é a redução de gordura ectópica, especialmente a que fica ao redor do coração e dos vasos, e que tem efeito tóxico direto sobre o endotélio e o músculo cardíaco. Outra é a queda da inflamação sistêmica e do estado pró-trombótico que acompanha o excesso de peso. Em modelos animais, essa classe de medicamento também já mostrou melhora da função do ventrículo esquerdo, mais estabilidade das placas de gordura nas artérias e menor agregação de plaquetas. Nenhum desses mecanismos, isoladamente, explica tudo. A leitura mais provável é que o benefício vem de vários caminhos agindo ao mesmo tempo.

Isso é seguro?

Nos dois estudos, os efeitos colaterais mais comuns foram digestivos: náusea, diarreia, vômito e constipação. Em geral leves a moderados, concentrados no período de aumento da dose.

No SELECT, eventos adversos graves foram até menos frequentes no grupo semaglutida (33,4%) do que no placebo (36,4%). Por outro lado, mais pacientes precisaram interromper o tratamento por efeitos colaterais no grupo tratado, 16,6% contra 8,2%, principalmente por sintomas gastrointestinais. Problemas na vesícula biliar também apareceram um pouco mais no grupo semaglutida.

No SURMOUNT-1 o padrão foi parecido: eventos adversos graves com frequência semelhante entre tirzepatida e placebo, nenhum caso de câncer medular de tireoide, e quatro casos de pancreatite confirmada, distribuídos igualmente entre os grupos, inclusive no placebo.

O que esses estudos ainda não respondem

Vale ser transparente sobre os limites. O SELECT só incluiu pessoas que já tinham doença cardiovascular estabelecida, então ele não diz se a semaglutida previne o primeiro evento em quem nunca teve nenhum. O SURMOUNT-1, como já mencionei, não foi desenhado para medir infarto ou AVC, apenas peso e fatores de risco. E a população dos estudos não representa igualmente todo mundo: no SELECT, por exemplo, só 27,7% dos participantes eram mulheres, e 3,8% eram pessoas negras.

Em resumo

O SELECT provou, pela primeira vez, que tratar a obesidade com um medicamento reduz eventos cardiovasculares graves em quem já tem doença no coração. Vinte por cento menos risco, mesmo sem diabetes, mesmo em cima de um tratamento que já era bom. O SURMOUNT-1 mostrou uma melhora ampla e consistente em praticamente todos os fatores de risco cardiometabólico, com uma perda de peso ainda maior.

Nenhum dos dois substitui estatina, controle de pressão ou mudança de hábito. Mas juntos, eles mudam a forma como a medicina entende a relação entre peso e coração. Deixou de ser hipótese razoável para virar dado.

Emagrecer deixou de ser só uma questão estética ou de números na balança, pelo menos para quem tem obesidade associada a doença cardiovascular ou a fatores de risco relevantes. Isso não quer dizer que todo mundo precisa, ou deve, usar esses medicamentos. Quer dizer que essa é uma conversa que vale a pena ter com seu cardiologista, com os números do seu próprio caso em cima da mesa.

*Se você tem obesidade e doença cardiovascular, ou reúne vários fatores de risco ao mesmo tempo, uma avaliação cardiológica ajuda a entender se esse tipo de tratamento faz sentido para você, e como ele se encaixaria no restante do seu cuidado.*

Referências bibliográficas

1. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al., for the SELECT Trial Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. *New England Journal of Medicine*. 2023;389(24):2221-2232. DOI: [10.1056/NEJMoa2307563](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307563)
2. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al., for the SURMOUNT-1 Investigators. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. *New England Journal of Medicine*. 2022;387(3):205-216. DOI: [10.1056/NEJMoa2206038](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038)